Malnutrizione nell’anziano: oltre il solo sottopeso
Nel lessico clinico tradizionale, malnutrizione nell’anziano evoca ancora spesso l’immagine del soggetto sottopeso, fragile, con apporto alimentare ridotto. Le definizioni adottate a livello internazionale sono però più ampie: in sanità pubblica la malnutrizione comprende sottonutrizione, carenze di vitamine e minerali, sovrappeso, obesità e condizioni croniche correlate alla dieta.
In geriatria questo approccio “a spettro” è particolarmente evidente. Nella stessa fascia di età possono coesistere anziani con basso indice di massa corporea (BMI), soggetti normopeso con carenze micronutrizionali e anziani obesi ma con ridotta massa muscolare e performance fisica. Ne deriva un triplo carico di malnutrizione che interessa ospedali, RSA e assistenza territoriale.
Sul piano clinico, la malnutrizione viene descritta come uno stato dovuto a ridotto apporto o compromessa utilizzazione dei nutrienti, con alterazione della composizione corporea – in particolare riduzione della massa magra – e conseguente compromissione delle funzioni fisiche e mentali. Il passaggio dalla sola dimensione ponderale alla composizione corporea è cruciale nell’età avanzata: a parità di peso, due anziani possono presentare profili di rischio molto differenti.
Per il clinico, il punto chiave è che malnutrizione nell’anziano non è sinonimo di sottopeso e che l’inquadramento del paziente deve integrare peso, composizione corporea, funzione e contesto socio-sanitario, più che affidarsi a singoli indicatori.
Fragilità, sarcopenia e obesità sarcopenica: un unico asse funzionale
Il legame tra malnutrizione, fragilità e sarcopenia emerge come un continuum clinico. La fragilità geriatrica integra dimensioni nutrizionale, funzionale e biologica: perdita di peso non intenzionale, riduzione della forza e della velocità del cammino, affaticabilità e ridotta attività fisica.
In questo quadro, la sarcopenia è descritta come sindrome autonoma, caratterizzata da perdita progressiva e generalizzata di massa muscolare, forza e performance, con aumento del rischio di esiti avversi. Vengono distinte forme primarie, legate all’invecchiamento e spesso antecedenti la fragilità clinica, e forme secondarie correlate a malattie croniche, inattività o inadeguato apporto proteico-energetico.
La fisiopatologia della sarcopenia chiama in causa alterazioni delle fibre muscolari e delle cellule satelliti, squilibrio tra sintesi e degradazione proteica, modificazioni ormonali, infiammazione cronica di basso grado, disfunzione mitocondriale e insulino-resistenza. La perdita di massa magra trasforma progressivamente il muscolo da “organo di riserva” a “organo fragile”, con ripercussioni su immunocompetenza, recupero dopo eventi acuti e rischio di disabilità.
In questo continuum si colloca l’obesità sarcopenica, in cui coesistono eccesso di massa grassa e ridotta massa e forza muscolare. Questa condizione viene associata a un impatto sfavorevole su performance fisica e cardiopolmonare, mobilità e indipendenza nelle attività quotidiane, rischio di cadute, disabilità e istituzionalizzazione, oltre che su comorbidità cardiovascolari e metaboliche.
Le evidenze richiamate convergono nel sottolineare la maggiore vulnerabilità dell’anziano con doppio carico di grasso in eccesso e muscolo ridotto rispetto alle singole condizioni considerate separatamente. In pratica clinica, questo si traduce nella necessità di leggere fragilità, sarcopenia e obesità sarcopenica come espressioni diverse di uno stesso asse funzionale, più che come diagnosi isolate.
Dal BMI alla funzione: leggere il corpo dell’anziano
A fronte di una fisiopatologia complessa, la pratica quotidiana si confronta con strumenti semplici. Il BMI resta un parametro di uso comune per classificare sottopeso, normopeso, sovrappeso e obesità, ma mostra limiti specifici nell’anziano: non distingue tra massa grassa e massa magra, può mascherare una riduzione significativa della massa muscolare in presenza di eccesso di tessuto adiposo ed è influenzato da modificazioni dell’altezza e dei fluidi corporei.
Per questo è utile affiancare al tradizionale asse “peso–altezza” altri indicatori a basso costo, come la circonferenza del polpaccio come segnale indiretto della massa muscolare periferica. È un indicatore grossolano, che acquista senso solo se inserito in un quadro più ampio, comprensivo di anamnesi, esame obiettivo e valutazione funzionale.
Gli strumenti strumentali dedicati – bioimpedenziometria (BIA) e assorbimetria a raggi X (DEXA) – sono presentati come metodi validati per stimare massa magra, massa grassa e loro distribuzione, con un bilancio variabile tra accuratezza, costi e fattibilità, soprattutto negli anziani fragili. La scelta è inevitabilmente condizionata dalle risorse disponibili nei diversi setting.
Sul versante funzionale, un’attenzione particolare è dedicata alla forza di prensione manuale (handgrip). Con dinamometri analogici o digitali, una misurazione condotta in modo standardizzato offre un indicatore semplice e ripetibile della forza muscolare, che correla con fragilità, sarcopenia e rischio di eventi avversi. Vengono richiamati valori di riferimento stratificati per sesso ed età e l’inserimento dell’handgrip in algoritmi stepwise.
Nel complesso emerge un approccio più multidimensionale, in cui antropometria, composizione corporea e funzione muscolare vengono lette in modo integrato, anziché affidarsi a un unico parametro numerico.
Dallo screening alla diagnosi: strumenti per il clinico
Un altro asse centrale riguarda la distinzione tra screening e diagnosi di malnutrizione e sarcopenia. Nei materiali compaiono alcuni strumenti ormai familiari in ambito geriatrico e internistico.
Per lo screening nutrizionale viene richiamato il Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF), concepito per identificare in modo rapido soggetti anziani malnutriti o a rischio. Il messaggio chiave è duplice: lo strumento è validato e di semplice impiego, ma l’esito va sempre interpretato nel quadro clinico, evitando automatismi decisionali. I punteggi di screening non sostituiscono la valutazione clinica; aiutano a selezionare chi necessita di approfondimento.
Per la sarcopenia, il questionario SARC-F è indicato come strumento di screening rapido basato su pochi item relativi a forza, difficoltà nel cammino, alzarsi da una sedia, salire le scale e cadute. Le analisi per le versioni linguistiche adattate sottolineano buona specificità e associazioni con altri test predittivi, a fronte di una sensibilità non elevata, che impone un impiego mediato da personale sanitario e un’interpretazione prudente.
Sul versante della diagnosi di malnutrizione, il congresso fa riferimento ai criteri proposti dalla Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Vengono illustrati criteri fenotipici (perdita di peso, basso BMI, ridotta massa muscolare) ed eziologici (apporto ridotto, infiammazione o malattia) e indicazioni per classificare la malnutrizione in grado moderato e severo.
L’accento è posto sulla necessità di combinare almeno un criterio fenotipico e uno eziologico per porre diagnosi e sulla possibilità di utilizzare diverse metodiche – cliniche, antropometriche o strumentali – per documentare la riduzione della massa muscolare, adattando il percorso alla realtà del singolo setting.
In questo solco si inserisce la distinzione tra pre-cachexia e cachexia, quest’ultima descritta come sindrome metabolica complessa associata a malattie sottostanti, caratterizzata da perdita di massa muscolare con o senza perdita di grasso, riduzione del peso e della funzione muscolare in presenza di attività infiammatoria persistente. La raccomandazione operativa è di non confondere il semplice rischio di malnutrizione con la cachexia conclamata, perché cambiano obiettivi assistenziali, priorità e possibilità di risposta.
La malnutrizione “nascosta” nei luoghi di cura
Un focus specifico riguarda la malnutrizione proteico-energetica negli anziani in residenze sanitarie assistenziali e, più in generale, nei contesti di lunga assistenza. Vengono sintetizzati i principali fattori fisiologici e psicosociali che concorrono a ridurre l’apporto alimentare e a compromettere lo stato nutrizionale.
Sul piano fisiologico, oltre alla riduzione dell’appetito tipica dell’età avanzata, si evidenziano il ruolo della demenza e di altri disturbi cognitivi, che interferiscono con il riconoscimento della fame, l’organizzazione del pasto e la sicurezza nell’atto del mangiare, la disfagia, con rischio di aspirazione e necessità di consistenze modificate, e i problemi dentari, che rendono difficile masticare e favoriscono diete monotone o insufficienti.
Questi elementi si intrecciano con fattori psicosociali come depressione, isolamento, livello di istruzione, condizioni economiche e contesto abitativo. In RSA, ma anche a domicilio, tali determinanti possono agire a lungo in modo silente, favorendo un quadro di malnutrizione “nascosta” che non sempre si accompagna a cali ponderali evidenti, soprattutto in presenza di eccesso di massa grassa.
L’inquadramento eziologico della malnutrizione – distinguendo, ad esempio, tra forme principalmente legate alla malattia con componente infiammatoria, forme croniche a bassa infiammazione e forme in cui prevalgono fattori ambientali – viene proposto come passaggio chiave per orientare percorsi assistenziali, scelta degli strumenti di valutazione e pianificazione degli interventi. In questa prospettiva, l’integrazione tra valutazione nutrizionale, valutazione geriatrica multidimensionale e osservazione routinaria da parte di tutto il team assistenziale rappresenta un filo conduttore ricorrente.
In sintesi
- Malnutrizione come spettro: nel paziente anziano il concetto di malnutrizione comprende sottonutrizione, carenze micronutrizionali, sovrappeso, obesità e obesità sarcopenica, con ricadute cliniche e organizzative.
- Asse malnutrizione–fragilità–sarcopenia: perdita di massa e funzione muscolare, fragilità e comorbilità si intrecciano in un continuum che condiziona autonomia, rischio di eventi avversi e bisogno assistenziale.
- Oltre il BMI: peso e BMI restano strumenti di screening, ma vanno integrati con valutazioni di composizione corporea e funzione muscolare, come circonferenza del polpaccio e handgrip, lette nel contesto clinico.
- Dallo screening alla diagnosi: strumenti come MNA-SF e SARC-F, insieme ai criteri GLIM, aiutano a passare dal riconoscimento precoce del rischio alla diagnosi di malnutrizione e sarcopenia.
- Determinanti multifattoriali: nei contesti residenziali e territoriali, fattori fisiologici, cognitivi e psicosociali concorrono alla malnutrizione dell’anziano e richiedono un approccio multidisciplinare e continuativo.
Dal congresso
Questo approfondimento riprende temi emersi nel 4° Congresso Nazionale “Prevenzione over 50 attraverso la sana alimentazione: L'importanza della nutrizione adeguata”, svoltosi a Torino il 25 novembre 2022, con particolare attenzione all’inquadramento di malnutrizione, sarcopenia e disordini della nutrizione nell’anziano.
Consulta il programma del congresso.
Riferimenti essenziali
- Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.
- Schlüssel MM, et al. Reference values of handgrip dynamometry of healthy adults: a population-based study. Clin Nutr. 2008;27(4):601-607.
- World Health Organization. Malnutrition. Fact sheet.
- Istituto Superiore di Sanità. Sovrappeso e obesità negli anziani – PASSI d’Argento.
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